Меланома ногтя

Меланома – злокачественное перерождение пигментных клеток. Подногтевая меланома относится к разряду акро-лентигиозных. Для этого вида меланомы основными признаками являются черный цвет пятна, его рост в радиально-вертикальном направлениях, метастазирование.

Что представляет собой подногтевая меланома

Акральная форма поражает плотные участки кожи и ороговевшие слои:

• подошвы стоп;
• ладони;
• ногти.

Подногтевой вид – злокачественное образование на больших пальцах рук и ног (чаще всего). Первый внешний признак – появление продольной темной полосы под ногтевой пластиной. Продолжительность заболевания зависит от путей распространения раковых клеток: с током крови или лимфы.

Гематогенное обсеменение приводит к быстротечному характеру развития опухоли. Лимфогенное – длительное течение болезни.

Очагом патологического процесса может быть:

• матрица;
• ногтевое ложе;
• околоногтевой или боковой кожный валик.

Матрица – это корень ногтя, где образуются кератоклетки. Ногтевая пластинка опирается на ногтевое ложе (соединительную ткань с эпителиальным слоем).

Статистика

Злокачественное поражение ногтя составляет около 4% от всех меланом. Чаще всего местом локализации выступает большой палец ноги.

Риск развития болезни у представителей негроидной и монголоидной расы на 40% выше, чем у европейцев.

Пик заболеваемости приходится на возраст примерно 63 года для мужчин и 67 лет для женщин.

При своевременном обнаружении злокачественного поражения продолжительность жизни на протяжении 5 лет отмечается в 75-88% случаев. Если заболевание диагностировано на 2 стадии, этот показатель составляет около 60-70%, при метастазировании только в лимфатические узлы – около 40%, при этом велика вероятность рецидива через 5 лет.

При метастатическом поражении внутренних органов 85% больных заканчивают летальным исходом в течение 5 лет.

40% случаев сопровождается формированием беспигментных образований, что значительно затрудняет диагностику, особенно на ранней стадии.

Классификация

Выделяют несколько разновидностей меланомы.

Поверхностная

В большей степени поражению подвергаются наружные слои кожи. При отсутствии терапии опухоль распространяется глубоко в дерму.

Узловая

Отмечается прорастание глубоко в тканевые структуры. Для новообразования характерно быстрое размножение и распространение.

Лентиго

Несколько напоминает поверхностный тип. Особенность заключается в неравномерном окрашивании эпидермиса.

Акролентигинозная

Начало развития возможно из ногтевого ложа, пластины или эпидермиса. Вначале проявляется на поверхности, постепенно распространяется вглубь.

Ахроматическая

Редко встречающаяся разновидность подногтевой меланомы. Очаг поражения представлен светлыми оттенками.

Причины

На возникновение новообразования влияет генетическая предрасположенность. Народы, населяющие Африку и Латинскую Америку, более подвержены акральной форме, чем белокожие расы. Излишнее ультрафиолетовое облучение способствует перерождению пигментных клеток и у белых людей со светлыми и рыжими волосами.

Ногтевая пластина в отличие от кожи впитывает влагу, более подвержена химическому воздействию. Нарушение кровоснабжения пальцев из-за возрастных особенностей, травматического воздействия приводит к опухолевому процессу.

Причины возникновения ногтевого рака:

• темный цвет кожи (предрасположенность после 50 лет);
• длительное пребывание на солнце (в солярии);
• контакт с агрессивными жидкостями;
• заболевания, вызывающие нарушения кровообращения;
• травмы верхних фаланг пальцев.

Частота заболевания этим видом опухоли – 3-4%. Скрытые симптомы, напоминающие другие патологии, приводят к тому, что на начальной стадии человек не обращает внимания на состояние своих ногтей.

Симптомы

Заболевания, схожие по внешним признакам на раннюю акральную форму:

• панариций;
• паронхия;
• подногтевая гематома;
• меланонихия;
• плоскоклеточный рак.

Меланонихия – доброкачественное пигментное новообразование в виде вертикальной полоски. Совпадает по всем внешним признакам со злокачественной образованием. Различие выявляется только после биопсии.

Панариций подногтевой – нагноение тканей из-за повреждения роговой пластины.

При гематоме цвет ногтя меняется из-за сгустка крови, скопившейся под роговой пластиной. Рост опухолевых пигментных клеток направлен в структуры близлежащих слоев, что и приводит к их пигментации.

Первый симптом – изменение пигментного слоя ногтевой пластины. Чаще всего это продольная полоса с четкими краями до 2-3 мм в ширину.

Цветовые оттенки:

• светло-коричневый;
• коричневый;
• сине-красный;
• черный.

Каждый пятый случай не имеет заметного изменения пигментации на начальном этапе, что делает невозможным определить ее до появления метастазов.

Виды внешнего проявления подногтевого рака:

• лилово-коричневое пятно, начинающееся у основания пластинки;
• вертикальная черная полоса с коричневым центром;
• светло-коричневое пятно с черными точками;
• черное, с размытыми границами, образование;
• полоска черного цвета (ширина от 1 мм до 4 мм);
• потемнение у бокового края;
• черный ноготь;
• открытая воспаленная поверхность с кровоизлияниями;
• появление темных участков на коже верхней фаланги;
• изъязвление в районе кутикулы без покрытия.

Начальная фаза характеризуется радиальным ростом злокачественных участков, толщина пластинки остается равномерной. Опухоль не прощупывается, нет болевых ощущений.

Процесс развития роговичной дистрофии:

• кровоточащая язвочка;
• истончение пластинки;
• схождение роговичного слоя.

После этого остается грибовидная опухоль, проникающая вглубь тканей. Разрушение костной фаланги сопровождается сильными болями.

На этой стадии установить диагноз не составляет труда, так как оно имеет сопутствующие признаки:

• воспаление околоногтевого валика;
• боль;
• разрастание пигментного пятна;
• истончение пластинки;
• продольное отслоение рогового слоя.

С начального момента патологического процесса до диагностируемых признаков проходит длительный период, включающий в себя следующие стадии:

• I степень (толщина до 1 мм с изъязвлением);
• II степень (толщина 2 мм, язвы и кровоточивость);
• III степень (с поражением лимфоузлов);
• IV степень (поражение легких, печени, мозга).

За это время онкообразование дает метастазы, что ухудшает прогноз на выздоровление.

Диагностика

Повод для обращения к дерматологу – изменение цвета ногтя и его утолщение.

Применяемые диагностические методы:

• исследование крови на онкомаркеры;
• дерматоскоп;
• трепанобиопсия.

Онкомаркеры – белковые вещества, вырабатываемые раковыми клетками. Новообразование в процессе развития продуцирует специфические белки, определяемые при помощи специальных маркеров. В зависимости от концентрации определяется степень раковой опухоли.

Цифровая дерматоскопия – самый современный, нетравматичный метод исследования новообразований. Дает возможность детально изучить подозрительный участок на ноге, руке, теле, сохранить снимок для динамического контроля за состоянием новообразования.

Для точного диагностирования применяется метод трепанобиопсии. С его помощью из самого темного места на пластине извлекаются частички рогового слоя и эпителиальной ткани.

Увеличенные близлежащие лимфоузлы обследуются с помощью биопсии для выявления метастазов. Биопсия сигнального узла делается при толщине опухоли свыше 1 мм и непораженных кожных лимфоузлах.

КТ внутренних органов проводится после установления наличия метастазов в лимфоузлах.

Лечение

Лечение онкообразования зависит от того, на какой фазе развития она диагностирована. На ранних стадиях применяется хирургический метод, при котором может удаляться:

• часть рогового слоя и подноготных тканей;
• пластина, ложе, околоногтевые ткани;
• фаланга;
• палец.

Методы оперативного лечения:

• удаление опухоли с минимальным объемом прилегающих здоровых тканей (резекция);
• широкая резекция (с более широким и глубоким иссечением);
• ампутация фаланги или пальца;
• лимфодиссекция (удаление близлежащих, сигнального лимфоузлов).

Микрографический метод удаления переродившихся пигментных клеток наиболее эффективен в настоящее время. Принцип Мос-хирургии заключается в послойном срезе пораженных тканей с немедленным гистологическим (на наличие патологии) исследованием.

При диагностировании распространения опухолевых частиц в лимфоузлы, требуется операция по их удалению.

Лимфодиссекция показана при обнаружении перерожденных клеток в близлежащих и сторожевом (первом крупном от места поражения). При опухоли на пальце руки – удаляется лимфоузел в подмышечной впадине. При онкопроцессе на большом пальце ноги – паховый.

При запущенной форме с многочисленными метастазами хирургическое вмешательство не может повлиять на выздоровление. Оно может проводиться, если это облегчит состояние больного. Его назначение – контроль основного ракового центра и продление жизни пациента.

Новым перспективным направлением в лечении меланомы является применение протонов (частиц, обладающих высокой энергией). Свойство протонного пучка – выделять всю энергию на последнем отрезке своего следования. Отрегулированный луч выжигает опухолевые участки на глубине их залегания, не повреждая здоровые слои.

Химиотерапия при акральной форме сочетается с иммунотерапией. Назначение: подавить раковые клетки в неоперабельных местах и не дать возобновиться онкопроцессу в прооперированных очагах.

Прогноз после проведенного лечения:

• 1 степень – выживаемость 80%;
• 2 степень – 70%;
• 3 степень – 40%;
• 4 степень – менее 20%.

Выживаемость определяется по количеству больных через 5 лет после терапии. Продолжительность жизни зависит от возраста, состояния здоровья, сопутствующих заболеваний.

Возможные последствия и осложнения

После операции по удалению лимфоузлов проводится специальная терапия по восполнению лимфы в организме. Нарушенный лимфоток не восстанавливается. Недостаток лимфы компенсируется введением внутривенно лекарственных средств.

Послеоперационными осложнениями являются:

• отеки руки (ноги), что связано с нарушением лимфооттока;
• боли в месте разреза;
• скованность движений.

Рацион питания во время лечения и после должен быть более щадящим:

• исключаются жирное мясо и рыба;
• алкоголь;
• увеличивается количество овощей и фруктов.

Пища должна быть легко усваиваемой и калорийной. Противоопухолевое лечение оказывает негативное влияние на ЖКТ больного. Искажаются вкусовые и обонятельные восприятия, в связи с чем снижается аппетит.

Сохраняется тошнота во время процесса пищеварения. Требуется соблюдения режима питания на весь последующий период после проведения антираковой терапии.

Профилактика

После удаления онкоклеток и проведения курса радио-химиотерапии сохраняется риск рецидива или развитие других раковых форм. Пониженный иммунитет сохранится на длительный период. Посещение дерматолога является обязательным для всех, перенесших акральную форму рака:

• без лимфдиссекции – 1 раз в 3 месяца в течение 2 лет;
• с III-IV стадией – 1 раз в месяц (2 года), 2 раза в год (последующие 2 года).

Предохранение всего кожного покрова от солнечного и технического ультрафиолета потребуется постоянно, включая губы, уши.

Особое внимание необходимо уделять врожденным и новообразованным крупным родимым пятнам и обратиться к дерматологу при появлении следующих признаков:

• изменения размера;
• цвета;
• изъязвления;
• кровоточивости;
• усиленного роста волос.

Должны быть исключены возможные контакты с агрессивными химическими средами, включая соль.

Генетическая предрасположенность должна вызывать особую настороженность. Она имеет место, если у кого-то из родственников был рак кожи. Наличие этого онкозаболевания у нескольких человек в одной семье увеличивает риск заболеть в несколько раз. В таких случаях рекомендуются ежегодные профилактические осмотры у дерматолога.

Акральная подногтевая меланома трудно диагностируется на ранней стадии. Самый эффективный метод – цифровая дерматоскопия. Медленное развитие приводит к возникновению метастазов в лимфоузлах, внутренних органах. Лечение опухоли – операбельное. В запущенных случаях – лучевая, химиоиммуннотерапия.

Прогноз

На результат лечения злокачественного поражения влияет несколько факторов:

• степень инвазии;
• толщина новообразования по критерию Беслоу;
• метастазирование на удаленные ткани и органы.

Если метастазы отсутствуют, прогноз благоприятный. В среднем 5-летняя выживаемость отмечается у 60% больных с подногтевой меланомой. Когда опухоль распространяется на окружающие ткани и органы, продолжительность жизни не превышает 8 месяцев. Радикальное оперативное вмешательство никак не влияет на эти показатели.